会員登録フォーム

* 印は必須入力項目です

会員情報入力


* ふりがな	（例）あきたはなこ
* お名前または会社名	（例）秋田花子
* 郵便番号	半角入力（例）010-0965
* ご住所
* 電話番号	半角入力（例）018-863-8709
FAX番号	半角入力（例）018-863-8723
* Email	半角入力（例）hana@hanatoku-akita.com
* パスワード	（例）abcd123 （半角英数字4桁以上8桁以内）
お名札登録	お名札登録欄には慶弔の際にお使いいただくお名前パターンを6種類まで登録できます。お名札の例 >> （例1）ライズ生命株式会社代表取締役花徳太郎（例2）ライズ生命株式会社秋田支社支社長花徳次郎（例3）ライズ生命株式会社代表取締役花徳太郎専務取締役花徳三郎