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お届け日 年 月 
品名
(例:花束 アレンジ 花かご 等)
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金額 円ぐらい
3,240円から配達いたします。秋田市外へは配達料がかかります。
ご用途
(例:お祝い お悔やみ 等)
備考 お名札・メッセージ・お花の色等、ご希望をお書きください。
ご来店
または配達
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お届け先
(配達の場合)
お届け先お名前
フリガナ
お届け先ご住所
お届け先電話番号(ご不在のとき再配達する際に必要です)
ご注文主様 ご注文主様お名前
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フリガナ
ご注文主様電話番号
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